Любая авария или инцидент на опасном производственном объекте (ОПО) требует не только устранения последствий, но и тщательного расследования причин происшествия. Основная цель расследования заключается не в поиске виновных, а в установлении обстоятельств, которые привели к нарушению требований промышленной безопасности, и разработке мероприятий, исключающих повторение подобных ситуаций в будущем. Именно анализ причин позволяет совершенствовать систему производственного контроля, повышать надежность оборудования и снижать уровень производственных рисков.
Законодательство устанавливает обязательный порядок расследования аварий и инцидентов на опасных производственных объектах. Эксплуатирующая организация обязана своевременно сообщить о происшествии, организовать расследование, оформить необходимую документацию и принять меры по устранению выявленных причин. Контроль за соблюдением установленного порядка осуществляет Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (Ростехнадзор).
Основные требования содержатся в Федеральном законе от 21 июля 1997 года № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», а также в нормативных правовых актах Правительства Российской Федерации и Ростехнадзора, регулирующих порядок технического расследования причин аварий и инцидентов на ОПО.
Чем отличается авария от инцидента
Законодательство разделяет понятия «авария» и «инцидент», поскольку они отличаются по характеру и тяжести последствий.
Авария — это разрушение сооружений или технических устройств, неконтролируемые взрыв или выброс опасных веществ, а также иные события, повлекшие нарушение технологического процесса и создающие угрозу жизни, здоровью людей, окружающей среде или имуществу.
Инцидент — это отказ или повреждение технических устройств, отклонение от установленного режима технологического процесса либо иное нарушение, которое не привело к аварии, но свидетельствует о наличии потенциальной опасности.
Несмотря на различие последствий, и аварии, и инциденты подлежат обязательному анализу.
Основные задачи расследования
Расследование проводится не только для восстановления картины произошедшего.
Оно позволяет:
- установить непосредственные и сопутствующие причины происшествия;
- определить нарушения требований промышленной безопасности;
- выявить технические и организационные недостатки;
- оценить действия работников;
- определить размер причиненного ущерба;
- разработать меры по предупреждению аналогичных происшествий.
Главным результатом расследования должны стать реальные изменения, повышающие уровень промышленной безопасности предприятия.
Порядок расследования
После возникновения аварии или инцидента организация обязана действовать в установленной последовательности.
Как правило, выполняются следующие мероприятия:
- принимаются меры по спасению людей и предотвращению дальнейшего развития аварии;
- обеспечивается сохранность обстановки на месте происшествия (если это не создает угрозы жизни и здоровью людей);
- в случаях, предусмотренных законодательством, направляется уведомление в Ростехнадзор и другие уполномоченные органы;
- создается комиссия по расследованию;
- проводится осмотр места происшествия;
- изучаются техническая документация, записи приборов, журналы эксплуатации и объяснения работников;
- устанавливаются причины аварии или инцидента;
- оформляются результаты расследования.
При необходимости к работе комиссии привлекаются представители Ростехнадзора, специализированных организаций и независимые эксперты.
Оформление документов
Результаты расследования оформляются документально.
В зависимости от характера происшествия подготавливаются:
- акт расследования;
- заключение комиссии;
- материалы обследования места происшествия;
- схемы и фотографии;
- объяснения работников;
- технические заключения специалистов;
- перечень выявленных нарушений;
- план мероприятий по устранению причин происшествия.
Документы хранятся в организации и используются при анализе состояния промышленной безопасности, а также могут представляться в Ростехнадзор.
Установление причин происшествия
Во время расследования анализируются не только непосредственные причины аварии, но и факторы, которые способствовали ее возникновению.
Наиболее часто выявляются:
- нарушения требований промышленной безопасности;
- ошибки персонала;
- неудовлетворительная организация производственного контроля;
- эксплуатация неисправного оборудования;
- несвоевременное техническое обслуживание;
- нарушения технологического процесса;
- недостаточная подготовка работников;
- отсутствие контроля со стороны должностных лиц.
Комплексный анализ позволяет определить не только, что произошло, но и почему это стало возможным.
Разработка профилактических мероприятий
Завершающим этапом расследования становится разработка мероприятий, направленных на предупреждение повторных происшествий.
Обычно предусматриваются:
- устранение выявленных технических неисправностей;
- корректировка производственных инструкций;
- совершенствование производственного контроля;
- внеплановое обучение работников;
- дополнительная проверка знаний;
- модернизация оборудования;
- изменение технологических процессов;
- проведение дополнительных внутренних проверок.
Исполнение разработанных мероприятий должно контролироваться руководством организации.
Типичные ошибки предприятий
Практика показывает, что наиболее распространенными нарушениями являются:
- несвоевременное сообщение об аварии в уполномоченные органы;
- формальный характер расследования;
- поиск виновных вместо анализа причин;
- отсутствие анализа организационных недостатков;
- невыполнение разработанных профилактических мероприятий;
- отсутствие контроля за устранением выявленных нарушений.
Подобный подход не устраняет причины происшествий и значительно увеличивает риск повторения аварий.
Расследование — важный элемент системы промышленной безопасности
Каждая авария или инцидент является источником информации, позволяющей повысить уровень промышленной безопасности предприятия. Грамотно организованное расследование помогает выявить слабые места в организации производства, эксплуатации оборудования и системе управления рисками, а своевременное выполнение профилактических мероприятий существенно снижает вероятность повторения подобных происшествий. Эффективное расследование аварий и инцидентов является не только обязанностью организации, но и одним из наиболее действенных инструментов предупреждения крупных техногенных аварий на опасных производственных объектах.
Хряков Д.В.
Овчинников М.В.
Лабутин А.М.